Autores: Raúl Montalvo Martínez, Elena Baena García y Carmen Álvarez Rodrigo
Fisioterapeutas de Centro de Fisioterapia Fishemo

Cuando una persona con hemofilia se pregunta si puede hacer ejercicio y qué tipo de ejercicio puede realizar, la respuesta es depende. Se eligen diferentes ejercicios teniendo en cuenta si ha habido una hemorragia reciente, si hay una o varias articulaciones diana, si existe deformidad o cierto daño articular durante mucho tiempo, dolor y o crepitación durante el movimiento, si la persona ha hecho antes ejercicio o no, la disponibilidad de factor para la profilaxis…

Las recomendaciones básicas necesarias para la prevención de los problemas musculoesqueléticas más comunes en hemofilia, se basan fundamentalmente en:

1. El tratamiento sustitutivo de factor (profilaxis). Además, cuando aparece una lesión, es aconsejable aplicarlo de manera inmediata para favorecer la recuperación.
2. Las revisiones médicas periódicas. Se deben seguir todas las revisiones pautadas por los médicos especialistas.
3. Desarrollar un buen estado físico con actividad deportiva y evitando el sobrepeso. Esto disminuye considerablemente el riesgo de sufrir hemorragias articulares espontáneas y con ello las secuelas que producen. La actividad deportiva ha de iniciarse de manera progresiva y regular y su ejecución no ha de provocar dolor. Lo ideal es que se lleve a cabo justo después de la administración de factor, para que los niveles de factor en sangre sean lo más altos posibles. Se deben evitar siempre los deportes de contacto.

En el caso de que se produzca algún tipo de problema musculoesquelético (hemartros, sinovitis, hematoma muscular o artropatía), este artículo pretende guiar al paciente con hemofilia en la práctica de ejercicios de forma segura para mejorar su calidad de vida y evitar, en la medida de lo posible, futuros sangrados articulares. Los ejercicios de este artículo son sencillos y no conllevan ningún peligro siempre que se sigan las pautas recomendadas. Además de seguir estas recomendaciones, es aconsejable acudir a un fisioterapeuta siempre que sea posible.

HEMARTROS

Siempre que sea posible, lo primero que se debe hacer cuando se sospecha un hemartros es aplicar factor en la dosis que haya pautado el hematólogo. Es muy importante mantener en reposo durante al menos los 2 primeros días la articulación afectada, para lo que es recomendable el uso de ortesis. Si la articulación afectada es un tobillo o una rodilla, se deben utilizar desde el primer momento dos bastones para evitar cargar el peso en la pierna afectada, siendo necesario retirarlos progresivamente. En pacientes con inhibidor se debe alargar el periodo de inmovilización si el hemartros no se reabsorbe correctamente.

Durante el reposo la articulación afectada se debe mantener en una posición en la que te duela lo menos posible y estés cómodo. Pasadas 24-48 horas se debe ir modificando la posición para conseguir progresivamente la situación anterior al hemartros, para lo cual es recomendable utilizar férulas dinámicas.

Ejercicios:

Desde el primer momento y durante los primeros días realiza los ejercicios 1 y 2 (hemartros de rodilla); 3 y 4 (hemartros de tobillo); y 5 y 6 (hemartros de codo). Si aparece dolor no realices los ejercicios. Después de realizar estos ejercicios ponte hielo sobre la articulación afectada durante 10-15 minutos, 2/3 veces al día. El hielo debe de estar protegido con una tela para evitar quemaduras producidas por el frio.

Pasada una semana puedes empezar a realizar los ejercicios 7, 8, 11, 12 y 13 (hemartros de rodilla); 7, 8, 13 y 14 (hemartros de tobillo) y 9, 10, 15, 16 y 17 (hemartros de codo).

Si el dolor y la inflamación producidas por el hemartros han desaparecido, puedes iniciar de forma progresiva los ejercicios 18, 19, 20, 25 y 28 (hemartros de rodilla); 21, 22, 23 y 27 (hemartros de codo) y 24, 26 y 28 (hemartros de tobillo).

SINOVITIS

Cuando surge un hemartros, la articulación afectada sufre una serie de modificaciones que hacen que la membrana sinovial se engrose, a esto se le denomina sinovitis aguda. Cuando los hemartros se repiten con frecuencia, la membrana sinovial se engrosa de manera progresiva hasta llegar a un grado de degeneración al que se denomina sinovitis crónica.

En una sinovitis el tratamiento recomendado consiste en terapia sustitutiva de factor en la modalidad de profilaxis y medicación antiinflamatoria.

Se debe mantener en reposo la articulación afectada durante al menos 1 o 2 días, para ello, es recomendable el uso de ortesis. Si la articulación afectada es un tobillo o una rodilla, se deben utilizar durante el primer día dos bastones para evitar cargar el peso en la pierna afectada, siendo necesario retirarlos progresivamente.

Ejercicios:

Desde el primer momento se recomiendan los ejercicios 1 y 2 (hemartros de rodilla); 3 y 4 (hemartros de tobillo) y 5 y 6 (hemartros de codo). Si aparece dolor para el ejercicio. Después de realizar estos ejercicios ponte hielo siguiendo las pautas descritas en el apartado de los hemartros.

Pasadas las primeras 24 horas se recomienda seguir las mismas pautas descritas en el párrafo anterior. Además, se deben iniciar los ejercicios 7 (sinovitis de rodilla); 8 (sinovitis de tobillo) y 9 y 10 (sinovitis de codo) sin llegar al límite del recorrido de cada ejercicio.

Pasados los 7 días se recomienda seguir las mismas pautas descritas en el párrafo anterior. Además, se recomienda iniciar los ejercicios 18, 19, 20, 25 y 28 (hemartros de rodilla); 21, 22, 23 y 27 (hemartros de codo) y 24, 26 y 28 (hemartros de tobillo).

HEMATOMA MUSCULAR

Un hematoma muscular puede dar lugar a secuelas muy invalidantes que pueden ser irrecuperables, por lo tanto, si tras haber sufrido un hematoma muscular sientes hormigueo, falta de sensibilidad o fiebre mantenida en el tiempo (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos), acude a tu médico para evaluar las posibles complicaciones.

Siempre que sea posible, lo primero que debes hacer cuando se sospecha un hematoma muscular es administrar factor lo antes posible a la dosis que paute el hematólogo para acelerar la resolución del hematoma y evitar la aparición de complicaciones. Se debe continuar con la administración de factor hasta la total recuperación del músculo afectado.

Un hematoma muscular requiere reposo absoluto de la zona afectada, para ello, es recomendable el uso de ortesis. Si el músculo afectado está en una pierna se deben utilizar dos bastones para evitar cargar el peso sobre esa pierna e ir retirando los bastones de forma progresiva (primero uno y luego los dos).

Durante el reposo, la articulación afectada se debe mantener en la posición que más cómodo estés y te duela lo menos posible.  Si el hematoma evoluciona positivamente, se debe intentar corregir progresivamente dicha posición hasta conseguir la posición que tenía la articulación antes de sufrir el hematoma. Para ello es recomendable el uso de férulas dinámicas o el mantenimiento progresivo de la posición deseada durante cortos periodos de tiempo.

Ejercicios:

Una vez que se haya reabsorbido el hematoma debes realizar los siguientes ejercicios: 1, 2, 11, 18, 25 y 28 (hematoma de cuádriceps); 1, 2, 12, 19, 25 y 28 (hematoma de isquiotibiales); 3, 4, 13, primera parte del 24, 25, 26 y 28 (hematoma de gemelos); 11, 20, 26 y 28 (hematoma de psoas); 5, 6, 15, 21 y 27 (hematoma del bíceps braquial); 5, 6, 16, 22 y 27 (hematoma del tríceps braquial) y 5, 6, 17, 23 y 27 (hematoma del antebrazo).

ARTROPATÍA HEMOFILICA

La artropatía hemofílica es el estado en el que queda la articulación tras sufrir muchos hemartros. En un hemartros se recomiendan las siguientes pautas:

Si tienes dolor o inflamación, utiliza bolsas de hielo en la articulación afectada con las pautas que ya se han descrito en el apartado del hemartros.

Si notas rigidez realiza los ejercicios 7, 11, 12 y 13 (artropatía de rodilla), 8, 13 y 14 (artropatía de tobillo) y el 9, 10, 15, 16 y 17 (artropatía de codo).

Si notas debilidad en tus músculos, realiza los ejercicios 1, 2, 18, 19 y 20 (artropatía de rodilla); 3, 4 y 24 (artropatía de tobillo) y 5, 6, 21, 22, y 23 (artropatía de codo).

Aunque te parezca que no tienes ningún síntoma de artropatía, realiza los ejercicios 1, 2, 18, 19, 20, 25 y 28 (artropatía de rodilla) 3, 4, 24, 26 y 28 (artropatía de tobillo) y 5, 6, 21, 22, 23, 27 y 28 (artropatía de codo).

DESCRIPCIÓN DELOS EJERCICIOS

Ejercicio 1:

Posición inicial: sentado con los pies totalmente apoyados en el suelo. Aprieta los pies contra el suelo durante 5 segundos y descansa durante 10 segundos. Realiza 2 series de 10 descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 3 veces al día.

Ejercicio 2:

Posición inicial: tumbado boca arriba con las rodillas estiradas y una toalla enrollada cubriendo el hueco de la rodilla. Sin doblar la rodilla, aprieta el talón contra el suelo durante 5 segundos y descansa durante 10 segundos. Realiza 2 series de 10 descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 3 veces al día.

Ejercicio 3:

Posición inicial: tumbado boca abajo con el dorso del pie pegado al borde de la cama. Empuja con el dorso del pie contra el borde de la cama sin mover el tobillo. Empuja durante 5 segundos y descansa durante 10 segundos. Realiza 2 series de 10 descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 3 veces al día.

Ejercicio 4:

Posición inicial: tumbado boca arriba, con la planta del pie apoyada en una pared. Empuja con la punta del pie contra la pared, sin mover el pie, durante 5 segundos y descansa durante 10 segundos. Realiza 2 series de 10 descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 3 veces al día.

Ejercicio 5:

Posición inicial: Sentado con el brazo y el codo apoyados sobre una mesa y el codo doblado. Contrae los músculos de delante del brazo (saca bola), sin mover el codo, durante 5 segundos y descansa durante 10 segundos. Realiza 2 series de 10 descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 3 veces al día.

Ejercicio 6:

Posición inicial: sentado con la palma de la mano y el codo apoyados en una mesa. Con la palma de tu mano empuja la mesa haciendo fuerza hacia abajo sin mover el codo. Mantén durante 5 segundos y descansa durante 10 segundos. Realiza 2 series de 10 descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 3 veces al día.

Ejercicio 7:

Posición inicial: tumbado boca arriba con las rodillas estiradas. Arrastra el talón hacia tu nalga lentamente, doblando la rodilla todo lo que puedas. Después, vuelve lentamente arrastrando el talón a la posición inicial. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie.

Ejercicio 8

Posición inicial: tumbado boca arriba con las piernas estiradas. Lleva la punta del pie hacia abajo intentando arrastrar el talón hacia arriba todo lo que puedas.  Después lleva la punta del pie hacia arriba y al mismo tiempo intenta arrastrar el talón hacia abajo todo lo que puedas. Debes de hacer el ejercicio lentamente. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie.

Después de este ejercicio, en la misma posición, realiza círculos con ambos pies de forma lenta y coordinada. Realiza 10 círculos en un sentido y 10 círculos en el otro sentido. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie. Debes de tener en cuenta que en estos dos ejercicios, el movimiento, aunque sea poco amplio, solo es de tobillo y pie y no debes de mover las rodillas ni las caderas.

Ejercicio 9:

Posición inicial: sentado, con los brazos caídos, los codos estirados y la palma de tus manos mirando hacia atrás. Dobla el codo lentamente todo lo que puedas para tocar tu hombro con la palma de la mano y vuelve lentamente a la posición inicial estirando el codo todo lo que puedas. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie.

Ejercicio 10:

Posición inicial: sentado con el codo doblado, de tal manera que la punta de los dedos quede mirando al frente y el codo pegado al cuerpo. Gira la palma de la mano lentamente hacia arriba y hacia abajo todo lo que puedas, sin despegar el codo del cuerpo. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie.

Ejercicio 11:

Posición inicial: tumbado boca arriba. Saca la pierna afectada por un lado de la cama y dobla la rodilla todo lo que puedas. Mantén durante 15 segundos esa posición y vuelve a la posición inicial para descansar durante 30 segundos. Repite el estiramiento 3 veces. Debes de notar tirantez por delante del muslo, pero no dolor.

Ejercicio 12:

Posición inicial: sentado en el suelo con las rodillas estiradas todo lo que puedas. Lleva las manos a tocar la punta de los pies. Mantén esta postura durante 15 segundos y vuelve a la posición inicial para descansar durante 30 segundos. Repite el estiramiento 3 veces. Debes de notar tirantez detrás del muslo, pero no dolor.

Ejercicio 13:

Posición inicial: De pie frente a una pared con las dos manos apoyadas en dicha pared. Arrastra hacia atrás la pierna afectada con la rodilla estirada y el talón apoyado en el suelo. Mantén esta postura durante 15 segundos y vuelve a la posición inicial para descansar durante 30 segundos. Repite el estiramiento 3 veces. Debes de notar tirantez en la parte de atrás de la pierna (pantorrilla), pero no dolor.

Ejercicio 14:

Posición inicial: tumbado boca arriba con las rodillas estiradas. Con el pie sano empuja el pie afectado hacia abajo todo lo que puedas. Mantén esta postura durante 15 segundos y descansa durante 30 segundos. Repite el estiramiento 3 veces. Debes de notar tirantez en el empeine y la pierna afectada, pero no dolor.

Ejercicio 15:

Posición inicial: Tumbado boca arriba. Saca el brazo por un lado de la cama y lleva la mano lo más cerca posible del suelo manteniendo el codo estirado todo lo que puedas. Mantén esta postura durante 15 segundos y vuelve a la posición inicial para descansar durante 30 segundos. Repite el estiramiento 3 veces. Debes de notar tirantez en la parte de delante del brazo (bíceps), pero no dolor.

Ejercicio 16

Posición inicial: Sentado o de pie. Sube el brazo hacia arriba y dobla el codo, de tal manera que, si puedes, te toques la parte de atrás del hombro. Con tu otra mano empuja suavemente el codo hacia atrás. Mantén esta postura durante 15 segundos y descansa durante 30 segundos. Repite el estiramiento 3 veces. Debes de notar tirantez en la parte del brazo que mira hacia delante (tríceps), pero no dolor.

Ejercicio 17:

Posición inicial: De pie frente a una pared. Apoya toda la palma de la mano en la pared con el codo estirado y la punta de los dedos apuntando hacia el suelo. Mantén esta postura durante 15 segundos y vuelve a la posición inicial para descansar durante 30 segundos. Repite el estiramiento tres veces. Debes de notar tirantez en la parte del antebrazo que mira hacia el techo, pero no debes de notar dolor.

Ejercicio 18:

Posición inicial: sentado en una silla con la espalda apoyada en el respaldo y las piernas colgando. Coloca un peso de 1 kilo por debajo de tu rodilla, sube la pierna lentamente estirando la rodilla todo lo que puedas (sin levantar el muslo del asiento) y mantén 5 segundos la pierna estirada. Después, sin dejar caer la pierna, vuelve lentamente a la posición inicial para descansar durante 10 segundos. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 2 veces al día. Si aparece dolor, disminuye el peso o incluso hazlo sin él. Si llevas varios días realizando el ejercicio sin molestias puedes probar a incrementar ligeramente el peso o aumentar las repeticiones.

Ejercicio 19:

Posición inicial: Tumbado boca abajo con las rodillas estiradas. Coloca un peso de 1 kilo por debajo de tu rodilla, dobla la rodilla hacia la nalga y mantén la pierna arriba durante 5 segundos. Después, sin dejar caer la pierna, vuelve lentamente a la posición inicial para descansar durante 10 segundos. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 2 veces al día. Con respecto al peso, sigue las pautas del ejercicio 18.

Ejercicio 20:

Posición inicial: Boca arriba con las piernas estiradas. Coloca un peso de 1 kilo por debajo de tu rodilla, sube lentamente la pierna con la rodilla estirada y mantén la pierna arriba 5 segundos. Después, sin dejar caer la pierna, vuelve lentamente a la posición inicial para descansar durante 10 segundos. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 2 veces al día. Con respecto al peso, sigue las pautas del ejercicio 18

Ejercicio 21:

Posición inicial: sentado con los brazos caídos, los codos estirados y un peso de medio kilo en tu mano. Dobla el codo todo lo que puedas para llevar la palma de tu mano hacia el hombro del mismo lado, mantén esa posición durante 5 segundos y sin dejar caer el brazo vuelve lentamente a la posición inicial para descansar durante 10 segundos. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 2 veces al día. Con respecto al peso, sigue las pautas del ejercicio 18.

Ejercicio 22:

Posición inicial: tumbado boca abajo con el brazo por fuera de la cama, el codo doblado, los dedos apuntando al suelo y con un peso de medio kilo en la mano. Estira el codo todo lo que puedas y mantén 5 segundos esa posición, después, regresa lentamente a la posición inicial para descansar durante 10 segundos. Realiza 3 series de 10 descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 2 veces al día. Con respecto al peso, sigue las pautas del ejercicio 18.

Ejercicio 23:

Posición inicial: sentado con el codo doblado y pegado al cuerpo. Gira la palma de la mano lentamente hacia arriba y abajo, poniéndote resistencia en la muñeca con tu otra mano. Realiza tres series de diez descansando 2 minutos entre cada serie. Si aparece dolor realízalo sin resistencia.

Ejercicio 24:

Posición inicial: Sentado en la cama o en el suelo con las rodillas estiradas. Coloca una toalla alrededor de la planta del pie y sujétala con las manos tirando de ella hacia ti a la vez que llevas la punta del pie hacia abajo; mantén 5 segundos y vuelve lentamente a la posición inicial para descansar durante 10 segundos. Realiza 3 series de 10 repeticiones descansando 2 minutos entre cada serie y repítelo 2 veces al día.

Después de realizar este ejercicio, coloca la toalla alrededor del dorso del pie y sujétala con tensión a algo estable que esté colocada a tus pies. Sube la punta del pie hacia arriba, mantén 5 segundos y vuelve a la posición inicial para descansar durante 10 segundos. Sigue la misma pauta que en el ejercicio anterior.

Ejercicio 25:

Posición inicial: tumbado boca arriba con las rodillas estiradas y una pelota blanda debajo de la rodilla afectada (la pelota no debe de ser más grande que tu rodilla). Comprime suavemente la pelota y moviendo tu rodilla haz que ruede en todas las direcciones sin dejarla escapar. Realiza el ejercicio durante 3 minutos. Si realizas este ejercicio de forma correcta y sin complicaciones, prueba lo siguiente: ponte de pie con las rodillas un poco dobladas y sin agarrarte a ningún sitio, echa lentamente el peso de tu cuerpo hacia delante, hacia atrás, hacia un lado y hacia el otro, sin levantar en ningún momento ninguna parte de tus pies del suelo. Realiza este ejercicio durante 3 minutos. Si aparece dolor realiza únicamente el ejercicio de la pelota.

Ejercicio 26:

Sentado en una silla, coloca una pelota blanda debajo del pie afectado. Comprime suavemente la pelota y moviendo el pie haz que ruede en todas las direcciones sin dejarla escapar. Realiza el ejercicio durante 3 minutos. Si realizas este ejercicio de forma correcta y sin complicaciones, prueba lo siguiente: ponte de pie con las rodillas estiradas y sin agarrarte a ningún sitio, echa lentamente el peso de tu cuerpo hacia delante, hacia atrás, hacia un lado y hacia el otro, sin levantar en ningún momento ninguna parte de tus pies del suelo. Realiza este ejercicio durante 3 minutos. Si aparece dolor realiza únicamente el ejercicio de la pelota.

Ejercicio 27:

Posición inicial: Sentado o de pie, con una pelota entre tu mano y la pared y el codo doblado. Comprime ligeramente la pelota contra la pared y lentamente mueve el brazo en todas las direcciones sin estirar el codo del todo. Realiza este ejercicio durante tres minutos. Si aparece dolor suspende el ejercicio.

Ejercicio 28:

De pie, con ayuda de una muleta (la contraria al lado afectado) ponte a caminar durante tres minutos, dándote cuenta de que cuando levantes un pie del suelo, debes empezar por levantar el talón y luego el resto del pie, finalizando con la punta; y cuando vayas a apoyarlo debes de apoyar primero el talón y luego el resto del pie.

BIBLIOGRAFÍA

1. López-Cabarcos C, Querol F, Moreno S, Crespo A, Cuesta R, Alonso C et al. Recomendaciones sobre Rehabilitación en Hemofilia y otras Coagulopatías Congénitas. Madrid: Ediciones de la Real Fundación Victoria Eugenia y Federación Española de Hemofilia; 2009.
2. Kathy Mulder. Ejercicios para personas con hemofilia. Montreal: World Federation of Hemophilia; 2006.